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搭乘上信息化班车，作为最重要的医学文书，病历于是以很快电子化。然而电子病历不存在的法律风险却仍被相当严重忽视。

日前，北京卫生法学会患者安全性专业委员会牵头北京协和医学院人文学院、中国政法大学医药法律与伦理研究中心、中国医院协会、中国医师协会医疗风险管理专业委员会、北京律师学会医药卫生法律专业委员会等，对电子病历法律证据资格及证据挽救方法展开了调研和学术研讨。针对病历信息化进程中面对的法律风险、如何用于适当的技术手段确保电子病历的法律资格等问题，融合研讨成果和专访，笔者对专家们的观点展开了辨别和概括。

编者　　电子病历的法律身份亟需具体　　电子病历作为一个专业名词，其概念是不具体甚至恐慌的。根据病历的信息化水平，可以将病历分成几个类别：　　1.书写病历：指几乎手工书写已完成的病历，也就是最完整的病历形式。　　2.传统打印机病历：指根据《病历书写基本规范》第三十一条，用于Word、WPS等软件制作后打印机在病历纸张上并手写亲笔签名的病历形式。　　3.信息系统打印机病历：指医疗机构创建专用的病历信息化系统并统一用于该系统制作、留存和管理病历信息的病历形式，但该系统并不具备《电子签名法》和《电子病历基本规范（全面推行）》等文件对电子病历的资质拒绝。

此类病历在信息化管理水平上有可能很高，有可能不具备电子病历的全部功能要件，但并不具备法律要件，在本质上依然归属于打印机病历。按照《病历书写基本规范》第三十一条拒绝，信息系统打印机病历不应及时打印机，即在手写病历书写已完成后立刻被打印机并亲笔签名。

但目前在绝大部分医疗机构，最广泛的情形是在患者出院或丧生时才不会打印机原始病历，能做及时打印机的完全没，因而有可能面对假造、伪造或不获取等合法性批评。因此也有专家不客气地称作伪电子病历。　　4.电子病历：指医务人员在医疗活动过程中，用于医疗机构信息系统分解的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息，并能构建存储、管理、传输和再现的医疗记录，完全符合《电子签名法》、《电子病历基本规范（全面推行）》对电子数据法律性质上的拒绝，其电子版本就是法律证据原件的病历形式。确实的电子病历不不存在打印机可玩性，是几乎可以做无纸化的，因为其电子信息本身就是病历原件。

　　尽管近年来各医疗机构对电子病历系统投放极大，但一般都只侧重电子病历的功能。有些医疗机构的电子病历系统功能早已极为强劲，但包含其法律身份的可信电子签名、可靠时间砍等要件却几乎没。很多医院开始大胆实行病历无纸化方案，却丝毫不关心电子病历若无可以作为法律证据的病历原件资格。如此一来，最后导致纸质病历缺陷或者残缺不全，电子数据又于法违宪。

　　一旦转入确实的电子病历时代，某些问题必须获得充份推崇并制订标准化流程。例如电子病历与纸质病历一样，根据《病历书写基本规范》在特定情况下需为患方打印机或报废，《电子病历基本规范（全面推行）》还有对其拷贝、瞄准的规定。但电子病历如何打印机、拷贝、瞄准或报废，目前的法律规定并不明晰，必须标准化和精细化的答案，并于实践中取得检验，以填补目前法律有规定但未在操作者层面上做出详尽规定的失望局面。

　　北京市朝阳区人民法院之所以向国家卫计委明确提出司法建议函，就是因为医院在面临患方的瞄准拒绝时回应：我们没瞄准，我们指出不必须瞄准，我们也不告诉怎么瞄准。这一问似乎与《电子病历基本规范（全面推行）》第三十二条，再次发生医疗事故争议时应该在医患双方到场的情况下瞄准电子病历的规定互为对立，但院方也是有苦衷的，因为他们从未被告知如何瞄准。　　电子病历检验不应慎之又慎　　前文提及的患者王先生家属状告北京两家医院医疗纠纷案中，电子病历真实性的司法鉴定费高达4.98万元，此前还有单位曾要价50万元。

基于高昂的检验费用，原、被告双方在庭审中对电子病历的质证大自然是慎之又慎。　　哪些情况合适对电子病历明确提出检验　　第一，当事人有可行性证据证明，根据电子病历打印机出来的纸质病历不存在逻辑上的瑕疵，不存在伪造的可能性。　　第二，电子病历提醒的时间与实际病历书写已完成或者留存时间不完全一致。

　　第三，早已已完成或留存的电子病历无法获取改动的痕迹。　　第四，病历的载入人、有所不同等级的签署人、审查人的电子签名并不合乎日常的医疗常规。但是，对于电子病历中经常出现的前后矛盾、错误、瑕疵、不规范等问题，人民法院不应首先通过质证、咨询病案及临床专家、技术专家等方式解决问题。

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